Nobeiguma ziņojums 4/2008

Par Nopietnu aviācijas incidentu ar SIA „Metrum” gaisa kuģi „Pilatus PC-6/B2-H4” YL-CCQ

2008.gada 30.aprīlī Starptautiskā lidostā „Rīga”

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs ir funkcionāli neatkarīgs no visam Latvijas Republikas aviācijas institūcijām. Biroja uzdevums ir izmeklēt aviācijas nelaimes gadījumus, nopietnus incidentus un, ja nepieciešams lidojumu drošības uzlabošanai, arī incidentus. Izmeklēšanas mērķis ir paaugstināt lidojumu drošību un novērst aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos. Izmeklēšana nav saistīta ar personas vainas vai atbildības noteikšanu.

Nopietnu incidentu izmeklēja Latvijas Republikas Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs (TNGIIB)

Biroja direktors: Ivars Alfrēds Gaveika

Adrese: Brīvības iela 58, Rīga, LV-1011, Latvija
Tālrunis: +371 67288140
Fakss: +371 67283339
E-pasts: taiib@taiib.gov.lv

Saturs

Visparēja informācija par nopietnu aviācijas incidentu

Izmeklēšana

1. Faktiskā informācija

1.1. Aviācijas nelaimes gadījuma apraksts

1.2. Cietušās personas

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

1.4. Citi bojājumi

1.5. Informācija par apkalpi

1.6. Informācija par gaisa kuģi

1.7. Meteoroloģiskā informācija

1.8. Navigācijas līdzekļi

1.9. Sakaru līdzekļi

1.10. Lidlauka informācija

1.11. Lidojuma parametru ieraksti

1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem

1.13. Medicīniskie un psiholoģiskie aspekti

1.14. Ugunsgrēks

1.15. Izdzīvošanas aspekti

1.16. Pārbaudes un pētījumi

1.17. Organizatoriska un vadības informācija

1.18. Papildus informācija

1.19. Jauna izmeklēšanas tehnika

2. Analīze

3. Secinājumi

4. Drošības rekomendācijas

Visparēja informācija par nopietnu aviācijas incidentu

Zemāk visa informācija ir noradīta pēc vietēja laika (UTC + 3)

Gaisa kuģa īpašnieks - SIA „Metrum”, Vienības gatve 87, Rīga

Gaisa kuģa izgatavotājs - Šveice

Gaisa kuģa modelis - „Pilatus PC-6/B2-H4”

Nacionālā reģistrācijas zīme - YL-CCQ

Sērijas numurs - 950

Izgatavošanas datums - 2006.gads

Notikuma vieta - Starptautiskā lidosta „Rīga”, Rīgas rajons, Mārupes pagasts

Notikuma laiks - 2008.gada 30.aprīlī plkst. 10.05 pēc vietējā laika

Izmeklēšana

Ziņojumu par Nopietnu aviācijas incidentu Starptautiskā lidostā ,,Rīga” ar SIA „Metrum” gaisa kuģi „Pilatus PC-6/B2-H4” YL-CCQ, kura ekspluatants ir „Rīgas Aeroklubs”, Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs saņēma 2008. gada 30. aprīlī plkst. 11.07 no ARCC dispečera.

Uz notikuma vietu izbrauca TNGIIB Aviācijas nelaimes gadījumu izmeklētāji.

Tika veikta notikuma vietas apsekošana, pieprasīta visa informācija, kas saistīta ar doto Nopietno aviācijas incidentu no Latvijas Gaisa Satiksmes vadības departamenta, kā arī pieprasīta nepieciešamā informācija un dokumenti no ekspluatanta „Rīgas Aeroklubs” un organizēta intervija ar gaisa kuģa pilotu (Šveice).

1. Faktiskā informācija

1.1. Nopietna aviācijas incidenta apraksts

2008.gada 30.aprīlī plkst.08.45 gaisa kuģis „Pilatus PC-6/B2-H4” YL-CCQ izlidoja no Starptautiskās lidostas ,,Rīga” un veica Aerofotografēšanas speciālos darbus Rīgas rajonā 50 kilometru rādiusā. Pēc speciālo darbu beigšanas gaisa kuģis pēc lidojumu plāna atgriezās Starptautiskajā lidostā „Rīga”.

Nosēšanās laikā Starptautiskajā lidostā „Rīga” plkst.10.05 piezemējās ar Magnētisko kursu 360 grādi uz skrejceļa slēgtās daļas (370m, kas bija slēgta priekš gaisa kuģu nosēšanās sakarā ar veicamajiem skrejceļa pagarināšanas darbiem no 2008.gada 10.aprīļa līdz 22.oktobrim), lai ātrāk atbrīvotu skrejceļu pa nobraukšanas ceļu „B”.

1.2. Cietušās personas

Nav.

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

Nav.

1.4. Citi bojājumi

Nav un apkārtēja vide nav cietusi.

1.5. Informācija par apkalpi

Gaisa kuģa kapteinis - 47 gadus vecs no Šveices

Pilota kvalifikācija - CPL(A) atbilst JAR prasībām

Kopējais pilota nolidojums - 3122 stundas

Gaisa kuģa kapteiņa kopējais nolidojums - 789 stundas

Nolidojums ar GK „Pilatus PC-6T” - 300 stundas.

Pilota pēdējā pārbaude - 2008.gada 10.februārī

Nolidojums pēdējo 7 dienu laikā pirms incidenta - 11 stundas 52 min.

Nolidojums iepriekšējā dienā - 03 stundas 17 min.

Nolidojums dotajā dienā pirms Nopietnā aviācijas incidenta - 01 stundas 23 min.

Atpūtas laiks pirms lidojuma - 17 stundas 15 min.

1.6. Informācija par gaisa kuģi

Lidmašīna- „Pilatus PC-6/B2-H4” YL-CCQ

Sērijas numurs - 950

Izgatavota Šveicē - 2006.gdā

Kopējais nolidojums - 218 stundas

Dzinēja tips - Turbopropellera dzinējs „Pratt and Whitney PT6A-27” izgatavots - 2005.gadā Kanādā rūpnīcā PWC

Dzinēja numurs - PCE- P60290

Dzinēja kopējais nolidojums - 218 stundas

Gaisa kuģa pēdējā tehniskā apkope veikta - 2007.gada 9.novembrī

Lidmašīnas svars pacelšanās brīdī - 2559 kg (Maksimālais atļautais - 2800 kg)

Centrējums saskaņā ar ekspluatācijas prasībām - 30,5 %

Degvielas daudzums izlidojot - 530 kg

Degvielas daudzums pēc nosēšanās - 376 kg

Lidmašīnas nosēšanās svars - 2405 kg (Maksimālais atļautais - 2660 kg)

Centrējums saskaņā ar ekspluatācijas prasībām - 30,5 %

Lietotā degviela - JET A-1

1.7. Meteoroloģiskā informācija

2008.gada 30.aprīlī Latvijas Vides, Ģeoloģijas un Meteoroloģijas Aģentūra Starptautiskās lidostas „Rīga” sagatavoja TAF laika prognozes ar darbības periodiem no 03.00 līdz 12.00 un 06.00 līdz 15.00 pēc UTC laika:

1)      TAF  EVRA  300312  10010KT  CAVOK  BECMG  0810  BRK035  TEMPO  0812  10012G25KT=

2)      TAF  EVRA  300615  09010KT  CAVOK  BECMG  0810  BKN030  PROB40  TEMPO  0815  09012G25KT=

Faktiskais laiks lidlaukā „Rīga”2008.gada 30.aprīlī no 06.50 līdz 07.50 pēc UTC laika bija sekojošs:

1)      METAR  EVRA  300650Z  07004KT  030V100  CAVOK  17/03  Q1017  NOSIG=

2)      METAR  EVRA  300720Z  06004KT  030V110  CAVOK  18/03  Q1017  NOSIG=

3)      METAR  EVRA  300750Z  08004KT  010V150  CAVOK  20/02  Q1017  NOSIG=

1.8. Navigācijas līdzekļi

Tika izmantoti Starptautiskās lidostas „Rīga” un gaisa kuģa navigācijas līdzekļi:

 

Līdzekļa tips, MAG novirze, papildus līdzekļu tips priekš VOR/ILS/MLS,	ID	Frekvence	Darbība laiks	Raidītāja antenas koordinātes	DME raidītāja antenas augstums	Piezīmes
1	2	3	4	5	6	7
DVOR /DME 5.0° E/ 2005	RIA	112.050 MHz (CH-57Y)	H24	565515.1N 0235754.7E	100FT
ILS 18 (CAT 1) 5.1° E /2000
LLZ	IAO	110.300 MHz	H24	565414.8N 0235804.7E
GP		335.000 MHz	H24	565556.3N 0235814.3E		Glisādes leņķis 3.0° Radioaugstuma mērītāja lēmuma pieņemšanas augstums 55 pēdas
DME	IAO	CH - 40X	H24	565556.3N 0235814.3E	0 pēdas	IAO DME parametr. līdz skrejceļa 18 piez.zon. RIA DME var izmantot ja IAO DME nedarboj., 18 skrejceļa piez.zonas parametri 0.9 jūdzes
ILS 36 (CAT I) 5.1° E /2000
LLZ	IRP	110.300 MHz	H24	565642.2N 0235829.0E
GP		335.000 Mhz	H24	565455.7N 0235804.3E		Glisādes leņķis 3.0° Radioaugstuma mērītāja lēmuma pieņemšanas augstums 60 pēdas
DME	IRP	CH - 40X	H24	565455.7N 0235804.3E	0 pēdas	IRP DME paramt. līdz skrejc. 36 piez.zon. var izmant. ja IRP DME nedarboj., skrejceļa 36 piez.zonas parametri 0.5 jūdzes

1.9. Sakaru līdzekļi

 Tika izmantoti Starptautiskās lidostas „Rīga” un gaisa kuģa sakaru līdzekļi:

Pakalpojumu sniedzējs	Nosaukums	Frekvence	Darba laiks	Piezīmes
1	2	3	4	5
APP	Riga- Pieeja	127.300 MHz	H24
TWR	Riga- Tornis	118.100 MHz	H24
GMC	Riga- sakari uz zemes	118.800 MHz	0600-2200 (vietējais laiks)
ATIS (INF)	Riga- Informacija	121.200 MHz	H24	Šis pakalpojums strādā caur ACARS sistēmu un ir pieejams gaisa kuģiem ar ACARS, kas ir ARINC 623 sastāvdaļa. (Nodrošinātājs ir SITA)

 

1.10 Lidlauka informācija

AIRAC LATVIJAS REPUBLIKA 

Adrese: Starptautiskā lidosta „Rīga” LV-1053, Latvija Telefons: +371 67300664 Fakss: +371 67300660 E-pasts: ais@lgs.lv AFS: EVRAYNYX

Civilās Aviācijas Aģentūra Valsts akciju sabiedrība „Latvijas Gaisa Satiksme” Aeronavigācijas Informācija

AIP Pielikums: 002/2008 Publicēšanas Datums: 28-FEB-2008 Spēkā stāšanās Datums: 10-APR-2008

Rekonstrukcijas darbi lidlaukā „RIGA“ (EVRA)

Notika skrejceļu 18/36 pagarināšanas darbi lidlaukā „Rīga“.

Šis Pielikums apraksta īslaicīgas procedūras un ierobežojumus uz skrejceļiem 18/36 2. Fāzes 2. Periodā 2.

1. Periods 2

No 2008.gada 10.aprīļa, plkst.00.00 pēc UTC laika līdz 2008.gada 22.oktobrim, plkst. 23.59 pēc UTC laika.

2. Skrejceļu slēgšana

Skrejceļi 18/36 tika slēgti naktī no 2008.gada 10.aprīļa līdz 2008.gada 25.septembrim no 21.00 līdz 03.00 pēc UTC laika, izņemot nakti no sestdienas uz svētdienu.

3. Skrejceļu izmantošanas iespējas

3.1. 36 Skrejceļa slieksnis (sākums) bija pārnests par 370 m.

3.2. Skrejceļu fiziskie raksturojumi

Skrejceļi	Skrejceļu izmēri (m)	Nosēšanās zonas koordinātes	Nosēšanās zonas augstums	Brīvā zonas izmēri bez šķēršļiem skrejceļa galā (m)	Aerodroma lidojumu zonas izmēri (m)
18	2180x45	Kā norādīts AIP	Kā norādīts AIP	270x180	2300 x 300
36	2180x45	56 54 56.08N 023 58 11.50E	9.17m/30 pēdas	Kā norādīts AIP	2300 x 300

 4. Pietuvošanās un skrejceļu apgaismojums

Sekojošas izmaiņas bija veiktas skrejceļu apgaismošanā un publicētas Latvijas AIP AD 2, EVRA AD 2.14:

18 Skrejceļš

Skrejceļu apgaismošanas lampu garums tika samazināts līdz 2180 m. Krāsa - pēdējie 550m bija dzeltenā krāsā.

36 Skrejceļš

Pietuvošanās gaismas pirms skrejceļa bija izslēgtas sakarā ar rekonstrukcijas darbiem.

PAPI vizuālās glisādes gaismas bija izslēgtas.

Skrejceļa apgaismošanas lampu garums bija samazināts līdz 2180 m. Krāsa - 240m pirms pārnestā skrejceļa sliekšņa bija sarkanā krāsā, bet pēdējie 550 m bija dzeltenā krāsā.

5. Instrumentālās pieejas aprīkojums

5.1. 36 Skrejceļa ILS (Instrumentālās nosēšanās sistēma) darbība bija izslēgta un jaunas VOR pieejas procedūras bija noteiktas.

5.2. No 2008.gada 8.maijā (LLZ)- Instrumentālās nosēšanās sistēmas pieeja tikai pa kursu 36 skrejceļam tika noteikta (LLZ RWY36+DME RIA).

5.3. No 2008.gada jūlija bija plānots uzstādīt 36 skrejceļam ar pārcelto slieksni (nosēšanās zonu) Instrumentālās nosēšanās sistēmu (ILS). Informācija par to tika izsludināta papildus.

6. Rullēšanas ceļu slēgšana

Rullēšanas ceļš „A” bija slēgts.

1.11. Lidojuma ieraksti

Nav paredzēti.

1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem

Nebija konstatēti.

1.13. Medicīniskā un patoloģiskā informācija

Gaisa kuģa kapteinim bija 1 un 2 klases medicīnas sertifikāts, kas izdots 2007.gada 19.decembrī saskaņā ar JAR – FCL 3 prasībām Šveicē.

Pirmās klases medicīnas sertifikāts (CPL/ATPL) derīgs līdz 2008.gada 19.decembrim.

Otrās klases medicīnas sertifikāts (PPL) derīgs līdz 2009.gada 19.decembrim.

1.14. Ugunsgrēks

Nebija noticis.

1.15. Izdzīvošanas aspekts

Nebija vajadzības izskatīt.

1.16. Pārbaudes un pētījumi

Pārbaudīta pilota un gaisa kuģa dokumentācija:

• pilota medicīnas sertifikāts Nr. CH - 40792 derīgs un atbilst JAR-FCL 3 prasībām;
• pilota licence Nr.CH - 40792/ATT derīga un atļauj veikt lidojumus ar gaisa kuģi „Pilatus PC-6/B2-H4”;
• pilota pārbaudes procedūras un termiņi bija ievēroti saskaņā ar normatīvo dokumentu prasībām;
• gaisa kuģa tehniskā dokumentācija bija noformēta atbilstoši prasībām;
• gaisa kuģa tehniskā apkope 2007.gada 9.novembrī veikta atbilstoši tehnisko dokumentu prasībām;
• pilota nolidojuma laiks un atpūtas laiks bija ievērots atbilstoši normatīvo dokumentu prasībām.

1.17. Organizatoriska un vadības informācija

„Rīgas Aerokluba” vadība pirms aviācijas speciālo darbu uzsākšanas neiepazīstināja pilotu, kas bija ieradies no Šveices, ar lidojumu procedūrām, kas jāievēro Starptautiskajā lidostā „Rīga” skrejceļa pagarināšanas darbu laikā saskaņā ar lidojumu drošības prasībām.

1.18. Papildus informācija

Netika saņemta.

1.19. Jauna izmeklēšanas tehnika

Izmeklēšana tika veikta saskaņā ar Čikāgas Konvencijas 13.Pielikuma prasībām.

2. Analīze

Pirms nosēšanās manevra laikā uz 36 skrejceļa Starptautiskās lidostas „Rīga” torņa dispečers, izmantojot „Standarta radiosakaru frazeoloģiju”, deva pilotam informāciju - „Gaidiet, ka skrejceļš pēc nosēšanās noskrējiena būs jāatbrīvo pa rullēšanas ceļu B”.

Doto dispečera informāciju pilots, nepārvaldot pilnībā „Standarta radiosakaru frazeoloģiju”, pārprata, kā komandu, ka skrejceļš ir jāatbrīvo uzreiz pēc nosēšanās nogriežoties pa labi uz rullēšanas ceļu „B”. Rezultātā šīs Komunikācijas kļūdas dēļ pilots pieņēma lēmumu strauji samazināt augstumu virs strādājošās smagās tehnikas , kas veica skrejceļa pagarināšanas darbus pirms 36 skrejceļa slēgtās daļas. Šo kļūdaino darbību rezultātā, pilots veica lidojumu virs strādājošās tehnikas neievērojot „Minimālo lidojuma drošības augstumu” un izpildīja gaisa kuģa nosēšanos uz 36 skrejceļa „Slēgtās 370m daļas”, kas nebija pieļaujams lidojumu drošības apstākļu dēļ, kā arī saskaņā ar Čikāgas Konvencijas 14.Pielikuma prasībām.

Faktiski dotā informācija nozīmēja, ka pilotam pēc nosēšanās noskrējiena jāveic gaisa kuģa apgriešana par 180 grādiem un jāatbrīvo 36 skrejceļš ar kreiso pagriezienu pa kreisi uz rullēšanas ceļa „B”.

Kā dotā Nopietnā incidenta veicinošu apstākli var minēt to, ka Starptautiskajā lidostā „Rīga” skrejceļa pagarināšanas darbu laikā, bija veikta pārnestā skrejceļa sliekšņa marķēšana atbilstoši Čikāgas Konvencijas 14.Pielikuma punkta 5.2.4.10. „A” varianta nevis „B” varianta noteiktajām prasībām. Visās lidostās skrejceļa sliekšņi normālos apstākļos tiek marķēti atbilstoši Čikāgas Konvencijas 14.Pielikuma punkta 5.2.4.10. varianta „B” prasībām un gaisa kuģu piloti regulāros lidojumos ir pie šāda standarta marķējuma pieraduši un stingri tos ievēro.

3. Secinājumi

Veicot dotā Nopietnā incidenta analīzi, tika izdarīti šādi secinājumi:

3.1. Galvenie pamatcēloņi:

3.1.1. Pirms Aviācijas speciālo darbu uzsākšanas Starptautiskajā lidostā „Rīga”, kur notika skrejceļa pagarināšanas darbi, SIA „Rīgas Aeroklubs” lidojumu drošības dienesta atbildīgie darbinieki pilnībā neizpildīja pirmslidojumu sagatavošanās darbus ar gaisa kuģa „Pilatus PC-6/B2-H4” YL-CCQ Šveices pilotu, lai nodrošinātu attiecīgu lidojumu drošību, kā to paredz normatīvo aktu prasības;

3.1.2. „Standarta radiosakaru frazeoloģijas” nepilnīgas pārvaldīšanas dēļ, no pilota puses, noveda pie nepareizas dispečera komandas izpratnes;

3.1.3. „Cilvēka faktora” kļūdas dēļ gaisa kuģa pilots strauji samazināja lidojuma augstumu virs strādājošās smagās tehnikas, kas veica skrejceļa pagarināšanas darbus Starptautiskajā lidostā „Rīga” pirms 36 skrejceļa slēgtās daļas, un šo sasteigto darbību rezultātā, veica lidojumu virs strādājošās tehnikas neievērojot „Minimālo lidojuma drošības augstumu” un izpildīja gaisa kuģa nosēšanos uz 36 skrejceļa „Slēgtās 370m daļas”, kas nebija pieļaujams lidojumu drošības apstākļu dēļ, kā arī saskaņā ar Čikāgas Konvencijas 14.Pielikuma prasībām.

3.2. Sekmējošais cēlonis:

Nopietna aviācijas incidenta brīdī Starptautiskajā lidostā „Rīga” 36 skrejceļa pagarināšanas darbu laikā, bija veikta pārnestā skrejceļa sliekšņa un slēgtās daļas 370m marķēšana atbilstoši Čikāgas Konvencijas 14.Pielikuma punkta 5.2.4.10. „A” varianta prasībām, kas noveda pie „Cilvēka faktora” kļūdas veicinošiem apstākļiem un sekmēja gaisa kuģa nosēšanos uz skrejceļa slēgtās zonas. Veicot regulārus ikdienas lidojumus gaisa kuģa piloti ir pieraduši redzēt ,,zebras” tipa baltas krāsas skrejceļa sliekšņa marķējumu, kas atbilst Čikāgas Konvencijas 14.Pielikuma 5.2.4.10.punkta „B” varianta prasībām, kas ir labi redzams un saprotams, ka tā ir skrejceļa zona, kuru var izmantot priekš gaisa kuģa nosēšanās.

4. Drošības rekomendācijas

Rekomendācija 2008-23

SIA „Rīgas Aeroklubs” veikt atkārtotu periodisku „Standarta radiosakaru frazeoloģijas” izmantošanas apmācību pilotiem, lai novērstu radiosakaru dispečeru komandu pārprašanu aviācijas speciālo darbu izpildes laikā.

Rekomendācija 2008-24

SIA „Rīgas Aeroklubs” pieņemot darbā pilotus uz līguma pamata veikt obligātu pirmslidojumu sagatavošanu atbilstoši visām „Darbības rokasgrāmatas” procedūrām, lai nodrošinātu augstu lidojumu drošību saskaņā ar normatīvo aktu prasībām.

Rekomendācija 2008-25

Starptautiskajai lidostai „Rīga” remontdarbu gadījumos uz skrejceļa, ja nepieciešams pārcelt skrejceļa slieksni, veikt skrejceļa sliekšņa marķējumu saskaņā ar Čikāgas Konvencijas 14. Pielikuma 5.2.4.10.punkta varianta „B” prasībām, bet skrejceļa slēgtās daļas marķējumu saskaņā ar 7.3.1. punkta prasībām izmantojot „Ševrona” tipa dzeltenas krāsas marķējumu, lai nodrošinātu labu marķējuma redzamību, novērstu gaisa kuģu nosēšanos uz slēgtās skrejceļa daļas un panāktu augstu lidojumu drošību.

2008.gada 30.decembrī

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja direktors

Ivars Alfrēds Gaveika