Publicēts: 19.03.2021.
Atjaunināts: 06.06.2025.

Aviācijas negadījumu izmeklēšana ir viens no Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja darbības virzieniem un būtiskajām funkcijām.

Valsts pārvaldes funkciju  īstenošana aviācijas nelaimes gadījumu un nopietnu incidentu drošības izmeklēšanā saskaņā ar Konvencijas par starptautisko civilo aviāciju 13. pielikuma, 19. pielikuma, Eiropas Parlamenta un Padomes 2010. gada 20.oktobra Regulas Nr.996/2010 par nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanu civilajā aviācijā un ar ko atceļ Direktīvu 94/56/EK, likuma “Par aviāciju” 6. panta un Ministru kabineta 2011. gada 31.maija noteikumu Nr.423 “Civilās aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas kārtība” prasībām īsteno Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļa.

Tā veic aviācijas nelaimes gadījumu un nopietnu incidentu drošības izmeklēšanu Latvijas teritorijā neatkarīgi no aviācijas iestādēm, kas atbildīgas par lidojuma derīgumu, sertifikāciju, lidojumu nodrošināšanu, gaisa kuģu apkopi, licencēšanu, gaisa satiksmes vadību, lidostu ekspluatāciju un citām struktūrām, kuru intereses vai uzdevumi varētu būt pretrunā ar drošības izmeklēšanas iestādei uzticēto uzdevumu vai kura ietekmētu iestādes objektivitāti.

Drošības izmeklēšanas tiek veiktas ar mērķi novērst nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos nākotnē, nenosakot vainīgos, jo šī funkcija ir citu iestāžu kompetencē (ES regula NR.996/2010).

Lai informētu sabiedrību par vispārējo aviācijas drošības līmeni, katru gadu tiek publicēts pārskatu par drošību, šajā analīzē nenorādot konfidenciālas informācijas avotus. (ES regula NR.996/2010)

Saskaņā ar starptautiskajiem standartiem un ieteicamo praksi un Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļas speciālisti:

  • Veic aviācijas nelaimes gadījumu un nopietnu incidentu drošuma izmeklēšanu, kuri notiek Latvijas teritorijā, un piedalās tādu aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanā, kas notiek ārpus Latvijas teritorijas, bet kas skar Latvijas intereses, tostarp tādu aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanā, kuros ir iesaistīts Latvijā ekspluatēts, reģistrēts, projektēts vai ražots gaisa kuģis;
  • Ikvienu izmeklēšanu, kas tiek veikta atbilstoši 13. pielikuma noteikumiem, veic šķirti no tiesvedības vai administratīvā procesa, kurā tiek noteikta vainas pakāpe vai atbildība,   bet koordinē savas darbības ar  citām izmeklēšanā iesaistītajām institūcijām saskaņā ar noslēgtajiem starpresoru vienošanās līgumiem;
  • Sagatavo Nobeiguma ziņojumus un nepieciešamības gadījumā izstrādā drošuma rekomendācijas aviācijas nelaimes gadījumu un nopietnu incidentu novēršanai nākotnē;
  • Ziņo Starptautiskajai civilās aviācijas organizācijai (ICAO), Eiropas aviācijas drošības aģentūrai (EASA), Satiksmes ministram par Latvijas Republikas teritorijā notikušajiem aviācijas nelaimes gadījumiem un nopietniem incidentiem.

Pilotu skolai piederoša gaisa kuģa piespiedu nosēšanās uz A1 šosejas Ādažu novadā 2024. gada 4. maijā

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļa izmeklēja aviācijas nelaimes gadījumu, kas notika 2024. gada 4. maijā, pilotu skolas “Eriva” gaisa kuģim veicot piespiedu nosēšanos uz autoceļa A1 netālu no Ādažiem.

Lidojot aptuveni 500 m augstumā, gaisa kuģa dzinējam bija parādījusies nestabila darbība, tādēļ pilots pieņēma lēmumu doties atpakaļ uz Rīgas pusi. Tomēr, neskatoties uz pilota veiktajām darbībām, gaisa kuģa augstums sāka pakāpeniski samazināties, dzinēja vilkme strauji saruka un gaisa kuģa pilots pieņēma lēmumu veikt piespiedu nosēšanos uz šosejas A1.

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja veiktās izmeklēšanas gaitā tika noskaidrots, ka lai gan šī gaisa kuģa apkopi bija veikusi sertificēta tehniskās apkopes organizācija, aviācijas nelaimes gadījuma tiešais cēlonis bija dzinēja nestabilā darbība un vibrācija, savukārt gaisa kuģa dzinēja problēmu iemesls bija aizdedzes sistēmas zemējuma vadu stiprinājumu pie dzinēja ieplūdes kolektora sešstūrgalvas skrūvju atskrūvēšanās lidojuma laikā, kas notika, iespējams, tehniskās apkopes laikā pieļautas kļūdas dēļ.

Izmeklēšanas gaitā tika secināts arī, ka avāriju veicināja pieļautas kļūdas gaisa kuģa tehniskajā apkopē, iespējami nepievēršot pietiekamu uzmanību aizdedzes sistēmas zemējuma vadu stiprinājumiem, veicot gaisa kuģa pirmslidojuma apskati.

Balstoties uz izmeklēšanas procesā gūtajiem faktiem un secinājumiem, Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļa izstrādāja šādas lidojumu drošības rekomendācijas:

  • Lidojumderīguma uzturēšanas organizācijai, kas veica gaisa kuģa tehnisko apkopi pirms lidojuma, ieteicams izskatīt iespēju veikt elektrisko vadu savienojumu marķēšanu tehniskās apkopes laikā, lai padarītu iespējamo elektrisko vadu atskrūvēšanās procesa attīstību redzamāku un izslēgtu savienojumu skrūvju atskrūvēšanos gaisa kuģa ekspluatācijas laikā.
  • Gaisa kuģa izmantotājam – pilotu skolai – ieteicams, veicot pilotu apmācību, gaisa kuģa pirmslidojuma sagatavošanas procedūrā īpaši izcelt un pievērst uzmanību elektrisko vadu fiksācijai un stiprinājumu marķējumam, kā arī atbilstoša apgaismojuma nepieciešamībai.

 

Reisu Parīze – Rīga veikušas pasažieru lidmašīnas nobraukšana no lidostas skrejceļa 2023. gada 8. martā

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļa veica izmeklēšanu par nopietnu incidentu, kas notika 2023. gada 8. martā un kura laikā kompānijas “Air Baltic” gaisa kuģis, kas veica regulāro reisu no Parīzes Šarla de Golla starptautiskās lidostas uz Rīgas starptautisko lidostu, nosēšanās laikā un pēc ātruma samazināšanas novirzījās no skrejceļa ass, sāka slīdēt un pilnībā apstājās 11 metru attālumā no skrejceļa seguma.

Saskaņā ar starptautiskajiem normatīvajiem aktiem, uzreiz pēc notikušā incidenta Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs paziņoja par notikušo Starptautiskajai Civilās aviācijas organizācijai (ICAO), Eiropas Aviācijas drošības aģentūrai (EASA) un citām.

Šī incidenta izmeklēšanu veica Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs kā notikuma valsts, gaisa kuģa reģistrācijas valsts un tā izmantotāja valsts izmeklēšanas birojs, un izmeklēšanā piedalījās arī Kanādas TSB kā akreditēts pārstāvis un gaisa kuģa ražotājs Airbus kā tehniskais konsultants.

Veicot izmeklēšanu, Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļa secināja, ka gaisa kuģa nobraukšanas no skrejceļa nosēšanas laikā iemesli ir – gaisa  kuģis bija spiests nosēsties uz slidena skrejceļa virsmas brāzmaina vēja laikā, lidmašīnas pilots nepietiekami novērtēja lidostas skrejceļa stāvokli un novēloti uzsāka manuālo bremzēšanu, tādējādi izraisot lidmašīnas nekontrolētu slīdēšanu pa skrejceļa virsmu. Tāpat tika konstatētas nepilnības gaisa kuģa bremžu sistēmā.

Balstoties uz šajā izmeklēšanā gūtajiem faktiem un secinājumiem, Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļa izstrādāja šādas drošības rekomendācijas:

  • Rīgas lidostai pārskatīt apmācību programmu darbiniekiem, kas atbild par skrejceļa virsmas stāvokļa novērtēšanu, īpašu uzmanību pievēršot skrejceļa stāvokļa izvērtēšanai strauji mainīgos laika apstākļos un ārkārtas situācijās.
  • Rīgas lidostai izvērtēt arī iespēju izmantot papildu metodes (piemēram, mehānisko aprīkojumu, skrejceļa virsmas stāvokļa mērīšanas sensorus u.c.) skrejceļa virsmas stāvokļa novērtēšanai, lai samazinātu cilvēkfaktora kļūdu iespējamību, īpaši nelabvēlīgos laika apstākļos.
  • Airbus Canada kā šī gaisa kuģa ražotājam ir ieteikts izstrādāt papildu risinājumu un pasākumus šādu situāciju riska mazināšanai, kā arī pabeigt bremžu vadības sistēmas uzlabojumu izstrādi, lai paaugstinātu pretbloķēšanās funkcijas efektivitāti noteiktos skrejceļa apstākļos, kā arī nodrošinātu pretbloķēšanās atspējošanu, kas ir būtiska bremzēšanas kontroles nodrošināšanai.

Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļa strādā divi kompetenti un pieredzējuši darbinieki.

Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļas vadītājs Vilis Ķipurs strādā Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojā kopš 2010. gada, sākotnēji veicot aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklētāja pienākumus un kopš 2021. gada – nodaļas vadītāja pienākumus. Pirms darba uzsākšanas Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojā V.Ķipurs ilggadēji strādājis Valsts robežsardzē..

V.Ķipurs ir ieguvis gaisa kuģu un dzinēju tehniskās ekspluatācijas inženiera grādu Rīgas Aviācijas universitātē, starptautisko nelaimes gadījumu un incidentu izmeklētāja sertifikātu Dienvidkalifornijas Drošības institūtā (ASV), kā arī apguvis virkni citu mācību kursu aviācijas negadījumu izmeklēšanā Apvienotajā Karalistē, Itālijā, Slovēnijā un citur.

Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļas izmeklētāja Laila Ločmele strādā Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojā kopš 2025.gada 1. aprīļa, pirms tam strādājusi aviosabiedrībā AirBaltic. L.Ločmele ir ieguvusi profesionālo bakalaura grādu aviācijas transportā un gaisa kuģa tehniskās apkopes inženiera profesionālo kvalifikāciju Rīgas Tehniskajā universitātē.

Nacionālie normatīvie akti

 Starptautiskie normatīvie akti

Dokumenti:

  • Safety Management_Annex 19 to the Convention on International Civil Aviation
  • Manual on Assistance to Aircraft Accident Victims and their Families_Doc 9973
  • ICAO Policy on Assistance to Aircraft Accident Victims and their Families_Doc 9998
  • Manual on the Investigation of Cabin Safety Aspects in Accidents and Incidents_Doc 10062
  • Manual on Protection of Safety Information_Doc 10053